🦋

Tiroid Bozuklukları

Gebelikte tiroid hastalıkları: Tanı, tedavi ve takip

Gebelikte Tiroid Fizyolojisi

Gebelikte tiroid fizyolojisi belirgin şekilde değişir. Bu değişiklikleri anlamak doğru tanı ve tedavi için kritiktir.

Normal Gebelik Değişiklikleri

  • • hCG etkisi: TSH reseptörünü uyarır → 1. trimesterde TSH düşer
  • • Östrojen artışı: TBG artar → Total T4/T3 artar
  • • İyot ihtiyacı: %50 artar (250 mcg/gün)
  • • Tiroid hacmi %10-15 artar

Trimestere Göre TSH Referans Aralığı

  • 1. TM 0.1 - 2.5 mIU/L
  • 2. TM 0.2 - 3.0 mIU/L
  • 3. TM 0.3 - 3.0 mIU/L
  • * Laboratuvar spesifik aralıklar tercih edilmeli

Önemli: Fetal tiroid 12. haftada hormon üretmeye başlar. 18-20. haftaya kadar fetüs tamamen maternal T4'e bağımlıdır. Maternal hipotiroidi özellikle erken gebelikte nörogelişimi olumsuz etkiler.

Hipotiroidi

Aşikar (Overt) Hipotiroidi

Tanı Kriterleri

  • • TSH yüksek + sT4 düşük
  • • veya TSH ≥10 mIU/L (sT4 normal olsa bile)

Riskler

  • • Düşük, preterm doğum
  • • Preeklampsi
  • • Düşük doğum ağırlığı
  • • Nöral gelişim bozukluğu

Subklinik Hipotiroidi

Tanı

  • • TSH yüksek (üst sınır - 10 arası)
  • • sT4 normal

Tedavi Endikasyonu

  • • TPO-Ab (+): Tedavi önerilir
  • • TPO-Ab (-): TSH >4 ise düşünülebilir
  • • Tekrarlayan düşük/infertilite öyküsü

Levotiroksin Tedavisi

Başlangıç Dozları

  • • Yeni tanı (gebe): Tam replasman dozu (1.6-2.0 mcg/kg/gün)
  • • Prekonsepsiyon hipotiroidi: Gebelik öğrenilince dozu %25-30 artır
  • • Alternatif: Haftada 2 ekstra doz (toplam 9 tablet/hafta)

TSH Hedefleri

  • • 1. Trimester: TSH <2.5 mIU/L
  • • 2-3. Trimester: TSH <3.0 mIU/L
  • • veya trimestere özgü üst sınırın altında

Takip

  • • Doz değişikliğinden 4 hafta sonra TSH kontrol
  • • Stabil hastalarda her trimesterde kontrol
  • • Doğum sonrası prekonsepsiyon dozuna dön

Hipertiroidi

Ayırıcı Tanı

Gestasyonel Tirotoksikoz

  • • 1. trimesterde, hCG'ye bağlı
  • • Hiperemezis gravidarum ile birlikte olabilir
  • • Guatr ve oftalmopati yok
  • • TRAb negatif
  • • 14-18. haftada kendiliğinden düzelir
  • • Tedavi gerekmez

Graves Hastalığı

  • • Otoimmün etiyoloji
  • • Diffüz guatr, oftalmopati olabilir
  • • TRAb pozitif
  • • Gebelik boyunca devam eder
  • • Antitiroid tedavi gerekir
  • • Fetal/neonatal tirotoksikoz riski

Kontrol Edilmemiş Hipertiroidinin Riskleri

Anne

  • • Preeklampsi
  • • Kalp yetmezliği
  • • Tiroid fırtınası
  • • Preterm doğum

Fetüs/Yenidoğan

  • • IUGR, düşük doğum ağırlığı
  • • Fetal taşikardi, guatr
  • • Neonatal tirotoksikoz
  • • Fetal/neonatal ölüm

Antitiroid Tedavi

İlaç Seçimi

1. Trimester: PTU

  • • 50-150 mg, 3x/gün
  • • Hepatotoksisite riski var
  • • Metimazol embriyopatisinden kaçın

2-3. Trimester: Metimazol

  • • 5-15 mg/gün
  • • PTU'dan geç (hepatotoksisite riski)
  • • veya PTU devam edilebilir

Tedavi Hedefleri

  • • sT4: Referans aralığının üst sınırında veya hafif üzerinde
  • • TSH suprese kalabilir - normalize etmeye çalışma!
  • • En düşük etkili doz kullan
  • • Aşırı tedaviden kaçın (fetal hipotiroidi riski)

Takip

  • • sT4 + TSH: Her 2-4 haftada (başlangıçta)
  • • Stabil olunca: 4-6 haftada bir
  • • TRAb: 18-22. hafta ve 3. trimester sonunda
  • • Yüksek TRAb: Fetal USG ile guatr, taşikardi takibi

Metimazol Embriyopatisi

  • • Aplasia cutis: Kafada deri defekti
  • • Choanal atrezi
  • • Trakeoözofageal fistül
  • • Omfalosel, fasiyal dismorfizm
  • • Risk penceresi: 6-10. haftalar
  • • Bu nedenle 1. trimesterde PTU tercih edilir

Tiroid Nodülleri ve Kanser

Nodül Değerlendirmesi

  • • Gebelikte tiroid nodülü sık (prevalans %5-15)
  • • TSH düşükse: Sintigrafi ertelenir
  • • İnce iğne aspirasyonu (İİA): Gebelikte güvenli
  • • Malignite şüphelendiğinde 2. trimesterde cerrahi
  • • Diferansiye tiroid kanseri: Genellikle doğuma ertelenebilir

Tiroid Kanseri Takibi

  • • Tiroglobulin takibi devam eder
  • • Levotiroksin supresyon tedavisi devam
  • • RAI tedavisi: Gebelikte kontrendike
  • • Emzirmede RAI: 6 hafta ara ver

Postpartum Tiroidit

Doğumdan sonra ilk yıl içinde ortaya çıkan, geçici tiroid disfonksiyonudur. Prevalans %5-10, TPO-Ab(+) kadınlarda %50'ye çıkar.

Faz 1: Tirotoksikoz

  • • Doğumdan 1-4 ay sonra
  • • 1-2 ay sürer
  • • Semptomlar hafif
  • • Tedavi: Beta-bloker (gerekirse)
  • • Antitiroid ilaç gerekmez

Faz 2: Hipotiroidi

  • • Doğumdan 4-8 ay sonra
  • • 4-6 ay sürer
  • • Semptomatikse LT4 başlat
  • • 6-12 ayda doz azaltmayı dene

Faz 3: İyileşme

  • • %80'i ötiroidiye döner
  • • %20-30 kalıcı hipotiroidi
  • • Sonraki gebeliklerde tekrar riski %70
  • • Yıllık TSH takibi öner

Tarama Önerileri

Kimlere TSH Taraması Yapılmalı?

Evrensel tarama önerisi yok. Aşağıdaki risk faktörleri varsa tarama yapılır:

  • • Bilinen tiroid hastalığı öyküsü
  • • Tiroid antikorları pozitif
  • • Tiroid cerrahisi/RAI öyküsü
  • • Yaş ≥30
  • • Tip 1 DM veya otoimmün hastalık
  • • İnfertilite/tekrarlayan düşük öyküsü
  • • Baş-boyun radyoterapi öyküsü
  • • Ailede tiroid hastalığı
  • • Morbid obezite (BMI ≥40)
  • • İyot eksikliği bölgesi

TPO Antikoru ve Gebelik

Ötiroidi + TPO-Ab(+)

  • • Düşük ve preterm doğum riski artmış
  • • Levotiroksin tedavisi tartışmalı
  • • ATA 2017: Rutin tedavi önerilmez
  • • Her trimesterde TSH kontrol
  • • TSH yükselirse tedavi başlat

Takip

  • • 1. trimesterde TSH kontrol
  • • Normal ise: 4-6 haftada bir takip
  • • Postpartum tiroidit riski yüksek
  • • Doğumdan 6 hafta-6 ay sonra TSH

Kaynaklar: American Thyroid Association Guidelines 2017, ACOG Practice Bulletin No. 223 (2020), UpToDate "Hypothyroidism during pregnancy", UpToDate "Hyperthyroidism during pregnancy", Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2012