👯
Çoğul Gebelik
İkiz ve çoğul gebeliklerde takip, komplikasyonlar ve doğum planlaması
Koryonisite ve Amniyonisite
Kritik: Koryonisite belirlenmesi 1. trimesterde (ideal 11-14 hafta) yapılmalıdır. Gebelik yönetimi ve riskleri doğrudan koryonisiteye bağlıdır.
Dikoryonik Diamniyotik (DCDA)
2 plasenta, 2 amniyon kesesi
- • İkiz gebeliklerin %70-80'i
- • En düşük riskli tip
- • Lambda işareti (twin peak sign)
- • Kalın membran (>2mm)
Monokoryonik Diamniyotik (MCDA)
1 plasenta, 2 amniyon kesesi
- • İkiz gebeliklerin %20-25'i
- • TTTS riski (%10-15)
- • T işareti
- • İnce membran
Monokoryonik Monoamniyotik (MCMA)
1 plasenta, 1 amniyon kesesi
- • İkiz gebeliklerin %1'i
- • En yüksek riskli tip
- • Kordon dolanma riski
- • Membran yok
Twin-to-Twin Transfüzyon Sendromu (TTTS)
TTTS, monokoryonik gebeliklerde plasental anastomozlar aracılığıyla dengesiz kan akışının neden olduğu ciddi bir komplikasyondur.
Tanı Kriterleri
Donör İkiz
- • Oligohidramniyoz (DVP <2 cm)
- • Küçük mesane
- • Büyüme geriliği (genellikle)
- • "Stuck twin" görünümü
Alıcı İkiz
- • Polihidramniyoz (DVP >8 cm)
- • Büyük mesane
- • Kardiyomegali, hidrops
- • Kalp yetmezliği bulguları
Quintero Evreleme
| Evre | Özellikler |
|---|---|
| I | Polihidramniyoz/oligohidramniyoz, donör mesanesi görülür |
| II | Donör mesanesi görülmez (2 saat boyunca) |
| III | Anormal Doppler (AEDF/REDF umbilikal arter, DV a-wave) |
| IV | Hidrops fetalis |
| V | İkizlerden birinin veya her ikisinin ölümü |
Tedavi
- • Fetoskopik Lazer Ablasyonu: Standart tedavi (Evre II-IV)
- • Amniyoredüksiyon: Lazer mümkün değilse veya Evre I'de
- • Selektif Fetisid: Ciddi durumlarda tek fetüsün korunması için
Antenatal Takip
Dikoryonik İkiz (DCDA)
- • 11-14 hafta: Koryonisite belirleme, NT taraması
- • 18-22 hafta: Detaylı anomali taraması
- • 20. haftadan itibaren: Her 4 haftada USG (büyüme)
- • 32 haftadan itibaren: Her 2-3 haftada NST
Monokoryonik İkiz (MCDA)
- • 11-14 hafta: Koryonisite, NT taraması
- • 16. haftadan itibaren: Her 2 haftada USG (TTTS taraması)
- • Amniyotik sıvı hacmi, fetal büyüme, Doppler
- • 26 haftadan itibaren: Haftalık NST
TTTS riski en yüksek 16-26 hafta arasındadır
Monoamniyotik İkiz (MCMA)
- • Çok yakın takip gerekli
- • 26-28 haftadan itibaren hospitalizasyon düşünülebilir
- • Günlük NST (kordon dolanma riski)
- • Sık Doppler değerlendirmesi
Komplikasyonlar
Maternal
- • Preeklampsi (2-3 kat artmış risk)
- • Gestasyonel diyabet
- • Anemi
- • Postpartum kanama
- • Sezaryen (artmış oran)
- • VTE riski artmış
Fetal
- • Preterm doğum: En önemli komplikasyon
- • IUGR (tek veya her iki fetüs)
- • Konjenital anomali riski artmış
- • Tek fetüs ölümü (co-twin demise)
- • Prematürite komplikasyonları
Monokoryonik İkize Özgü
- • TTTS: %10-15
- • TAPS (Twin Anemia Polycythemia Sequence)
- • Selektif IUGR (sIUGR)
- • TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion): Akardiyak ikiz
- • Tek ikiz ölümü sonrası: Diğer ikizde nörolojik hasar riski (%20-30)
Doğum Zamanlaması
| Gebelik Tipi | Komplikasyonsuz | Notlar |
|---|---|---|
| Dikoryonik İkiz (DCDA) | 38+0 hafta | 38 haftadan sonra ölü doğum riski artar |
| Monokoryonik Diamniyotik (MCDA) | 36+0 - 37+0 hafta | Komplikasyonsuz ise 36-37 hafta |
| Monoamniyotik (MCMA) | 32+0 - 34+0 hafta | Kordon dolanma riski nedeniyle erken |
| Üçüz Gebelik | 34+0 - 35+0 hafta | Koryonisiteye göre değişir |
Not: Komplikasyon varlığında (TTTS, sIUGR, preeklampsi vb.) doğum daha erken planlanabilir.
Doğum Şekli
Vajinal Doğum Düşünülebilir
- • 1. fetüs baş prezentasyonunda (vertex)
- • Tahmini fetal ağırlık uyumsuzluğu <20%
- • Deneyimli ekip ve uygun koşullar
- • DCDA veya MCDA gebeliklerde
Sezaryen Endikasyonları
- • 1. fetüs baş dışı prezentasyon
- • Monoamniyotik ikiz (MCMA) - mutlak endikasyon
- • Yapışık ikizler
- • Üçüz ve üzeri çoğul gebelik (genellikle)
- • Standart obstetrik endikasyonlar
Preeklampsi Profilaksisi
Çoğul gebelik, preeklampsi için yüksek risk faktörüdür.
- • Düşük doz aspirin: 150 mg/gün
- • Başlangıç: 12-16 hafta arası
- • Bitiş: 36 haftaya kadar
- • Tüm çoğul gebeliklerde önerilir
Kaynaklar: ACOG Practice Bulletin No. 231 (Multiple Gestation), SMFM, ISUOG Guidelines