🚪

Servikal Yetmezlik

Ağrısız servikal dilatasyon ve 2. trimester gebelik kaybı

Tanım

Servikal yetmezlik (serviks yetersizliği), ağrı veya kasılma olmaksızın serviksin dilate olması ve 2. trimesterde gebelik kaybına yol açan klinik bir durumdur.

Klinik Tablo: Tipik olarak 16-24 hafta arasında, ağrısız servikal dilatasyon, membran prolapsusu ve ardından düşük veya erken doğum şeklinde prezente olur.

Risk Faktörleri

Edinsel Nedenler

  • • Servikal travma:
    • - LEEP/konizasyon
    • - Servikal dilatasyon (D&C, D&E)
    • - Servikal laserasyonlar
  • • Önceki 2. trimester kayıp öyküsü
  • • Önceki spontan preterm doğum

Konjenital Nedenler

  • • Müllerian anomaliler
  • • Uterin septum
  • • DES (dietilstilbestrol) maruziyeti
  • • Kollajen doku hastalıkları (Ehlers-Danlos sendromu)

Tanı

Klinik Tanı (Öykü Bazlı)

Klasik tanı, tipik öykü ile konur:

  • • 2. trimesterde bir veya daha fazla gebelik kaybı
  • • Minimal veya ağrısız servikal dilatasyon
  • • Enfeksiyon veya ablasyo plasenta yokluğu
  • • Doğum eyleminin yokluğunda membran rüptürü veya fetal ekspülsiyon

Ultrasonografik Değerlendirme

  • • Transvajinal USG ile servikal uzunluk ölçümü
  • • Kısa serviks: <25 mm (16-24 hafta arasında)
  • • Funneling (huni): İnternal os'un açılması
  • • Dinamik değişiklikler (fundal basınç ile)

Not: Servikal uzunluk taraması, önceki spontan preterm doğum veya 2. trimester kayıp öyküsü olan gebelerde 16-24 hafta arasında önerilir.

Tedavi Seçenekleri

Servikal Serklaj

Serviks etrafına konulan sütür ile mekanik destek sağlar.

Öykü Endikasyonlu

(History-indicated)

  • • 12-14 haftada profilaktik
  • • ≥1 önceki 2. trimester kayıp
  • • Servikal yetmezlik öyküsü

USG Endikasyonlu

(Ultrasound-indicated)

  • • Önceki spontan PTD öyküsü
  • • Serviks <25 mm (16-24 hafta)
  • • Singleton gebelik

Fizik Muayene Endikasyonlu

(Exam-indicated / Rescue)

  • • Asemptomatik dilatasyon
  • • Membran görülmesi
  • • 16-24 hafta arası

Serklaj Teknikleri

McDonald Serklajı

  • • En yaygın kullanılan
  • • Serviks etrafına purse-string sütür
  • • Kolayca çıkarılabilir (36-37 hafta)

Shirodkar Serklajı

  • • Submukozal yerleşim
  • • İnternal os seviyesinde
  • • Çıkarma daha zor

Abdominal Serklaj

  • • Başarısız vajinal serklaj sonrası
  • • Çok kısa veya travmatize serviks
  • • Laparoskopik veya açık cerrahi
  • • Sezaryen doğum gerektirir

Vajinal Progesteron

  • • Endikasyon: Kısa serviks (<25 mm) saptanan singleton gebelikler
  • • Doz: 200 mg vajinal supozituvar veya 90 mg jel, günlük
  • • Süre: 16-24 haftadan 36 haftaya kadar
  • • Önceki preterm doğum öyküsü olmayan hastalarda tek başına kullanılabilir

Not: Çoğul gebeliklerde vajinal progesteron veya serklaj etkinliği kanıtlanmamıştır.

Serklaj Kontrendikasyonları

Mutlak Kontrendikasyonlar

  • • Aktif doğum eylemi
  • • Koriyoamniyonit
  • • Aktif vajinal kanama
  • • Membran rüptürü (PPROM)
  • • Fetal anomali veya ölüm

Rölatif Kontrendikasyonlar

  • • İlerlemiş dilatasyon (>4 cm)
  • • Fetal membranların vajene prolabe olması
  • • Çoğul gebelik
  • • Plasenta previa

Takip

Serklaj Sonrası

  • • 1-2 hafta yatak istirahati (tartışmalı)
  • • Ağır aktiviteden kaçınma
  • • Cinsel perhiz (genellikle önerilen)
  • • Enfeksiyon belirtileri için izlem
  • • Düzenli servikal uzunluk takibi

Serklaj Çıkarılması

  • • Elektif: 36-37 hafta
  • • Acil: Aktif doğum eylemi, PPROM, koriyoamniyonit
  • • Çıkarma sonrası doğum hemen başlamayabilir

Prognoz

  • • Öykü endikasyonlu serklaj: %85-90 term doğum oranı
  • • USG endikasyonlu serklaj: İyi seçilmiş hastalarda etkili
  • • Rescue serklaj: Değişken başarı (%40-60), ancak yapılmazsa sonuç daha kötü
  • • Gelecek gebelikler için danışmanlık önemli

Kaynaklar: ACOG Practice Bulletin No. 234 (Cerclage), UpToDate "Cervical insufficiency"