🩸

Rh Uyuşmazlığı

Rh izoimmünizasyonu: Tanı, profilaksi ve fetal takip

Rh Uyuşmazlığı Nedir?

Rh uyuşmazlığı (izoimmünizasyon), Rh-negatif bir annenin Rh-pozitif fetüsün eritrositlerine karşı antikor (Anti-D IgG) geliştirmesi durumudur. Bu antikorlar plasentayı geçerek fetüste hemolitik anemi, hidrops fetalis ve hatta ölüme neden olabilir.

Patofizyoloji: Anne kanı fetal Rh(+) eritrositlerle temas ettiğinde (fetomaternal kanama), anne Anti-D antikorları üretir. Sonraki gebeliklerde bu IgG antikorlar plasentayı geçerek fetal eritrositleri hemolize uğratır.

Sensitizasyon Nedenleri

Aşağıdaki durumlarda fetomaternal kanama riski artar ve Anti-D profilaksisi gerekir:

Obstetrik Olaylar

  • • Spontan veya indüklenmiş abortus
  • • Ektopik (dış) gebelik
  • • Molar gebelik
  • • Koryonik villus örneklemesi (CVS)
  • • Amniyosentez
  • • Kordosentez

Diğer Durumlar

  • • Antenatal kanama (plasenta previa, dekolman)
  • • Abdominal travma
  • • Dış sefalik versiyon (ECV)
  • • Fetal ölüm
  • • Doğum (vajinal veya sezaryen)
  • • Manuel plasenta çıkarılması

Anti-D İmmünoglobulin Profilaksisi

Rutin Antenatal Profilaksi

28. Hafta Dozu

  • • Doz: 300 mcg (1500 IU) IM
  • • Zamanlama: 28. haftada
  • • Sensitize olmamış tüm Rh(-) gebelere
  • • Baba Rh(-) veya fetal Rh(-) ise gerekmez

Postpartum Doz

  • • Doz: 300 mcg (1500 IU) IM
  • • Zamanlama: Doğumdan sonra 72 saat içinde
  • • Bebek Rh(+) ise verilir
  • • Gecikmiş profilaksi: 28 güne kadar fayda sağlayabilir

Ek Profilaksi Endikasyonları

1. Trimester (<12 hafta)

  • • Düşük tehdidi/düşük: 50-120 mcg
  • • Ektopik gebelik: 120-300 mcg
  • • CVS: 300 mcg

2-3. Trimester

  • • Amniyosentez, kordosentez: 300 mcg
  • • Antenatal kanama: 300 mcg
  • • ECV: 300 mcg
  • • Abdominal travma: 300 mcg

Kleihauer-Betke Testi

Fetomaternal kanama miktarını ölçmek için kullanılan bir testtir. Büyük hacimli fetomaternal kanamalarda (>30 mL fetal kan) standart 300 mcg Anti-D yeterli olmayabilir.

Endikasyonlar

  • • Abdominal travma
  • • Plasenta dekolmanı
  • • Manuel plasenta çıkarılması
  • • Ölü doğum
  • • Açıklanamayan hidrops fetalis

Doz Hesaplama

  • • 300 mcg Anti-D ≈ 30 mL fetal kan nötralize eder
  • • KB(%) x 50 = Fetomaternal kanama (mL)
  • • Her 30 mL için 300 mcg ekle
  • • Flow sitometri daha hassas olabilir

Sensitize (Alloimmünize) Gebelik Yönetimi

Anti-D antikoru saptanan gebeliklerde fetal anemi riski vardır. Antikor titresi ve fetal Doppler izlemi ile takip yapılır.

Antikor Titresi Takibi

  • • Kritik titre: ≥1:16 veya ≥1:32 (laboratuvara göre)
  • • Titre kritik düzey altında: 4 haftada bir tekrar
  • • Titre kritik düzey veya üstü: MCA Doppler başla
  • • Önceki etkilenmiş gebelik varsa direkt MCA Doppler başla

MCA Doppler (Orta Serebral Arter)

Fetal anemi tespitinde altın standart noninvaziv yöntemdir. Anemik fetüslarda MCA-PSV artar.

  • • Başlangıç: 18-24. hafta veya kritik titre saptandığında
  • • Sıklık: 1-2 haftada bir
  • • MCA-PSV >1.5 MoM: Orta-ağır anemi (sensitivite %100)
  • • Anemi şüphelendiğinde kordosentez/transfüzyon planla

İntrauterin Transfüzyon (IUT)

Endikasyonlar

  • • MCA-PSV >1.5 MoM (orta-ağır anemi)
  • • Hidrops fetalis bulguları
  • • Fetal hemoglobin <0.84 MoM veya hematokrit <30%

Prosedür

  • • USG eşliğinde umbilikal ven veya intrahepatik ven ponksiyonu
  • • Kullanılan kan: O Rh(-), CMV(-), ısıtılmış, lökosit azaltılmış
  • • Hedef: Hematokrit %40-50
  • • Başarı oranı: Deneyimli merkezlerde %90-95
  • • 18-35. haftalar arası uygulanabilir

Takip ve Doğum Zamanlama

  • • IUT sonrası 1-3 hafta arayla tekrar transfüzyon gerekebilir
  • • Transfüzyon sonrası MCA-PSV güvenilirliği azalır
  • • Doğum: 37-38. hafta veya son transfüzyondan 2-3 hafta sonra
  • • Yenidoğanda exchange transfüzyon gerekebilir

Noninvaziv Fetal Rh Tespiti (cffDNA)

Yöntem

  • • Anne kanından fetal DNA izolasyonu
  • • RhD geni PCR ile saptama
  • • 10. haftadan itibaren uygulanabilir
  • • Duyarlılık/özgüllük >%99

Klinik Önemi

  • • Fetüs Rh(-) ise profilaksi gerekmez
  • • Gereksiz Anti-D kullanımı önlenir
  • • Bazı ülkelerde rutin uygulamada
  • • Türkiye'de kısıtlı erişim

Diğer Atipik Antikorlar

Anti-D dışında başka antikorlar da hemolitik hastalığa neden olabilir:

Ağır Hastalık Riski

  • • Anti-D
  • • Anti-c
  • • Anti-Kell (K)
  • • Anti-E (nadir)

Orta Risk

  • • Anti-C
  • • Anti-e
  • • Anti-Fya (Duffy)
  • • Anti-Jka (Kidd)

Düşük/Yok Risk

  • • Anti-Lewis (IgM)
  • • Anti-I
  • • Anti-P1
  • • IgM antikorlar plasentayı geçmez

Yönetim Algoritması

1

İlk vizitte kan grubu + İndirekt Coombs testi

Tüm gebelere uygulanır

2

Rh(-) ve antikor(-) ise: 28. haftada Anti-D

Baba Rh(+) veya bilinmiyor ise

3

Doğum sonrası bebek Rh(+) ise: 72 saat içinde Anti-D

Büyük kanama şüphelendiğinde Kleihauer-Betke yap

4

Antikor(+) ise: Titre takibi + MCA Doppler

Kritik titrede veya önceki etkilenmiş gebelikte erken MCA başlat

5

MCA-PSV >1.5 MoM: İntrauterin transfüzyon

Perinatal merkeze sevk

Kaynaklar: ACOG Practice Bulletin No. 181 (2017, reaffirmed 2023), UpToDate "Prevention of Rh D alloimmunization", UpToDate "Management of pregnancy complicated by Rh D alloimmunization", NICE Guidelines 2021