Plasenta Previa
Düşük yerleşimli plasenta: Tanı, takip ve doğum yönetimi
Plasenta Previa Nedir?
Plasenta previa, plasentanın internal serviks os'u kısmen veya tamamen örttüğü bir durumdur. Tüm gebeliklerin %0.5-1'inde görülür ve 2. ve 3. trimesterde ağrısız vajinal kanamanın en sık nedenidir.
Uyarı: Plasenta previada vajinal muayene ve cinsel ilişki kontrendikedir. Ciddi kanama ve maternal/fetal ölüme yol açabilir.
Sınıflandırma
Plasenta Previa
Plasenta internal os'u tamamen veya kısmen örter
- • Komplet (Total): Internal os tamamen örtülü
- • Parsiyel: Internal os kismen örtülü
- * Güncel terminolojide "plasenta previa" terimi her ikisini de kapsar
Düşük Yerleşimli Plasenta
Plasentanin alt kenarı internal os'a <2 cm mesafede, ancak os'u örtmüyor
- • Vajinal dogum denenebilir (koşullara bağlı)
- • Mesafe 1 cm'den azsa kanama riski artar
Marjinal Plasenta
Plasenta kenarı internal os'a ulaşıyor ancak örtmüyor. Güncel terminolojide "düşük yerleşimli" kategorisi içinde değerlendirilir.
Risk Faktörleri
Uterin Faktörler
- • Önceki sezaryen (en önemli risk faktörü)
- • Önceki uterin cerrahi (miyomektomi)
- • Önceki plasenta previa öyküsü (%4-8 tekrar)
- • Multiparite
- • Küretaj öyküsü
Diğer Faktörler
- • İleri anne yaşı (≥35)
- • Çoğul gebelik
- • Sigara kullanımı
- • Kokain kullanımı
- • IVF ile gebe kalma
Sezaryen Sayısı ve Previa + Akreta Riski
Tanı
Klinik Prezentasyon
- • Klasik bulgu: Ağrısız, parlak kırmızı vajinal kanama
- • Genellikle 2. veya 3. trimesterde başlar
- • İlk kanama atağı genellikle 29-30. haftalarda
- • Kanama kendiliğinden durabilir, ancak tekrarlar
- • Uterus yumuşak, non-tender (dekolmandan farklı)
Ultrasonografi
- • Transabdominal USG: İlk değerlendirme
- • Transvajinal USG: Altın standart, güvenlidir
- • Sensitivite ve spesifite >%95
- • Plasenta lokalizasyonu ve os ile ilişkisi değerlendirilir
- • Plasenta akreta spektrumu (PAS) açısından değerlendir
Plasental Migrasyon
- • 2. trimesterde düşük plasenta saptanan olguların %90'ında
- • 3. trimesterde plasenta yukarı "göç eder"
- • Gerçekte plasenta hareket etmez, alt segment gelişir
- • Posterior previa: Migrasyon daha az
- • Anterior previa + sezaryen skarı: PAS şüphesi - migrasyon beklenmez
Plasenta Akreta Spektrumu (PAS)
Plasenta previası olan hastalarda, özellikle önceki sezaryen öyküsü varsa, plasenta akreta spektrumu (PAS) mutlaka değerlendirilmelidir.
Akreta
Plasenta myometriuma yapışık (desidua bazalis yok)
İnkreta
Plasenta myometrium içine invaze
Perkreta
Plasenta serozayı geçer, mesaneye invaze olabilir
USG Bulguları (PAS Şüphesi)
- • Retroplasental hipoekoik zonun kaybı
- • Plasental lakunalar ("İsviçre peyniri" görünümü)
- • Uterus-mesane sınırında düzensizlik
- • Mesaneye doğru çıkıntı
- • Şüpheli olgularda MRI düşünülebilir
Yönetim
Asemptomatik Plasenta Previa
- • Ayaktan takip edilebilir
- • Pelvik istirahat: Cinsel ilişki, vajinal muayene, ağır egzersiz yasak
- • Aktivite kısıtlaması (kanıt düzeyi düşük)
- • 32-34. haftada plasenta lokalizasyonu için kontrol USG
- • Acil durumda hastaneye ulaşım planı
Hafif Kanama Atağı
- • Hospitalizasyon önerilir (en az 48 saat)
- • IV erişim, tip-cross match
- • Fetal kalp atımı ve NST takibi
- • 23-34 hafta arası: Kortikosteroid
- • Stabil olursa taburcu, yakın takip
Ciddi Kanama
- • Maternal/fetal instabilite: Acil sezaryen
- • Masif transfuzyon protokolü hazır olmalı
- • Gestasyonel yaştan bağımsız karar verilir
- • PAS şüphesinde multidisipliner ekip
Hospitalizasyon Kriterleri
- • Aktif veya tekrarlayan kanama
- • 34. haftadan sonraki tüm previa olguları (bazı merkezlerde)
- • PAS şüphesi
- • Hastaneye uzak yaşam
- • Preterm eylem bulguları
Tokolitik ve Kortikosteroid
Antenatal Kortikosteroid
- • 23-34 hafta arası, 7 gün içinde doğum beklenen
- • İlk kanama atağından sonra uygulanır
- • Betametazon 12 mg IM x 2 (24 saat ara)
- • 34-36+6 haftada steroid almamışsa "rescue" doz
Tokolitik Tedavi
- • Tartışmalı - kanama artabilir
- • Steroid etkisi için 48 saat kazanmak amacıyla
- • Stabil, minimal kanama varsa düşünülebilir
- • Aktif kanamada kontrendike
- • Beta-agonistlerden kaçın (taşikardi maskelenebilir)
Doğum Zamanlaması ve Şekli
Komplet/Parsiyel Plasenta Previa
- • Doğum şekli: Sezaryen (mutlak endikasyon)
- • Doğum zamanı (komplikasyonsuz):
- - PAS yok: 36⁰ - 37⁺⁶ hafta
- - PAS var: 34⁰ - 35⁺⁶ hafta
- • Anterior previa + önceki sezaryen: PAS şüphesi yüksek
Düşük Yerleşimli Plasenta
- • Plasenta kenarı os'a ≥2 cm: Vajinal doğum genellikle güvenli
- • Plasenta kenarı os'a 1-2 cm: Bireysel değerlendirme
- • Plasenta kenarı os'a <1 cm: Sezaryen tercih edilir
- • Vajinal doğum denenirse, operasyon odası hazır olmalı
Cerrahi Hazırlık
- • Deneyimli cerrah, tercihen gündüz saatlerinde
- • En az 4 ünite cross-match edilmiş kan
- • PAS şüphesinde: Multidisipliner ekip (üroloji, vasküler cerrahi)
- • Uterus insizyonu plasentadan uzak (USG ile işaretleme)
- • Histerektomi olasılığına hazırlık
Ek Öneriler
Anti-D Profilaksisi
- • Rh(-) gebelerde her kanama atağından sonra
- • Büyük kanamada Kleihauer-Betke testi
- • Rutin 28. hafta profilaksisi devam eder
Fetal Takip
- • Kanama ataklarında NST
- • 32. haftadan sonra rutin NST
- • IUGR açısından büyüme takibi
- • Vasa previa açısından değerlendirme
Kaynaklar: ACOG Practice Bulletin No. 211 (2019, reaffirmed 2023), UpToDate "Placenta previa: Epidemiology, clinical features, diagnosis, morbidity and mortality", SMFM Consult Series #55 (2021), RCOG Green-top Guideline No. 27a