📉

IUGR / FGR

İntrauterin Büyüme Geriliği: Tanı, takip ve doğum zamanlama

Tanımlama

Fetal Büyüme Kısıtlaması (FGR), fetüsün genetik büyüme potansiyeline ulaşamadığı patolojik bir durumdur. Önceden IUGR (Intrauterine Growth Restriction/Retardation) olarak adlandırılmaktaydı.

SGA vs FGR

  • SGA: Tahmini fetal ağırlık (EFW) <10. persentil
  • FGR: SGA + patolojik bulgu (anormal Doppler, oligohidramniyoz, büyüme duraksaması)
  • * Tüm SGA'lar FGR değildir - %50-70'i konstitüsyonel olarak küçüktür

Ağır FGR

  • • EFW <3. persentil
  • • veya EFW <10. persentil + anormal Doppler
  • • Perinatal mortalite ve morbidite belirgin artmış

Komplikasyonlar: Fetal hipoksi, intrauterin fetal ölüm, prematürite, neonatal morbidite (hipoglisemi, hipotermi, NEC), uzun vadede metabolik sendrom ve kardiyovasküler hastalık riski.

Etiyoloji

Maternal Faktörler (%40)

  • • Hipertansif bozukluklar
  • • Kronik böbrek hastalığı
  • • Pregestasyonel DM
  • • Antifosfolipid sendromu
  • • Trombofililer
  • • Siyanotik kalp hastalığı
  • • Ağır anemi
  • • Malnütrisyon
  • • Sigara, alkol, uyuşturucu

Fetal Faktörler (%20)

  • • Kromozomal anomaliler (Trizomi 13, 18, 21)
  • • Tek gen hastalıkları
  • • Konjenital malformasyonlar
  • • Konjenital enfeksiyonlar (TORCH)
  • • Çoğul gebelik

Plasental Faktörler (%40)

  • • Plasental yetmezlik (en sık)
  • • Velamentöz kordon insersiyonu
  • • Tek umbilikal arter
  • • Plasenta previa
  • • Kronik dekolman
  • • Plasental mozaisizm

Erken vs Geç Başlangıçlı FGR

Erken Başlangıçlı FGR (<32 hafta)

  • • Plasental disfonksiyon ağır
  • • Genellikle preeklampsi ile birlikte
  • • Doppler anormallikleri erken ve ağır
  • • Yüksek perinatal mortalite
  • • Preterm doğum sıklıkla gerekir
  • • Daha iyi tanılanır (anormal UA Doppler)

Geç Başlangıçlı FGR (≥32 hafta)

  • • Hafif plasental disfonksiyon
  • • Umbilikal arter Doppler genellikle normal
  • • CPR (serebroplasental oran) daha duyarlı
  • • Ani intrauterin ölüm riski var
  • • Tanılanması daha zor (normal Doppler)
  • • Daha yaygın (%70-80 FGR)

Tanı Kriterleri (Delphi Konsensus 2016)

Erken Başlangıçlı FGR (<32 hafta)

AC/EFW <3. persentil VEYA

AC/EFW <10. persentil + aşağıdakilerden biri:

  • • Umbilikal arter PI >95. persentil
  • • Uterin arter PI >95. persentil

Geç Başlangıçlı FGR (≥32 hafta)

AC/EFW <3. persentil VEYA

Aşağıdakilerden en az ikisi:

  • • AC/EFW <10. persentil
  • • AC/EFW'de ≥2 persentil düşüşü (crossing)
  • • CPR <5. persentil veya UA PI >95. persentil

Doppler Takibi

Umbilikal Arter (UA)

Normal
Pozitif diastol
PI <95. persentil
Artmış PI
PI >95. persentil
Plasental rezistans artmış
AEDV
Diastol kaybı
%60-70 plasenta hasarı
REDV
Ters diastol
Kritik plasental yetmezlik

Orta Serebral Arter (MCA)

  • • Brain sparing: MCA PI düşer → Beyin kan akımı artar
  • • MCA PI <5. persentil: Serebral vazodilatasyonu gösterir
  • • Hipoksi durumunda beyin, kalp ve adrenal bez korunur

Serebroplasental Oran (CPR)

  • • CPR = MCA PI / UA PI
  • • Geç FGR'de en duyarlı gösterge
  • • CPR <1 veya <5. persentil: Anormal
  • • Normal UA Doppler'e rağmen advers sonuç öngörür

Duktus Venozus (DV)

  • • Fetal kardiyak fonksiyonu yansıtır
  • • Anormal DV: a-dalgası kaybı veya ters akım
  • • Asidoz ve kardiyak dekompansasyonu gösterir
  • • Fetal ölümden 24-48 saat önce bozulur
  • • Doğum kararı için kritik parametre

FGR Evrelemesi ve Doğum Zamanlama

Evre Doppler Bulguları Takip Sıklığı Doğum Zamanı
Evre I UA PI >95. persentil Haftada 1-2 37-38 hafta
Evre II UA AEDV (diastol kaybı) Haftada 2-3 34 hafta
Evre III UA REDV veya DV PI >95. persentil 1-2 günde bir 30-32 hafta
Evre IV DV ters a-dalga veya anormal CTG Hospitalizasyon 26-30 hafta (bireysel)

Not: Tüm doğum kararları gestasyonel yaş, steroid uygulanmış mı, MgSO4 nöroprofilaksisi, ailenin bilgilendirilmesi ve merkezin NICU kapasitesi göz önüne alınarak bireyselleştirilmelidir.

Yönetim

Antenatal Takip

  • • Büyüme takibi: 2-3 haftada bir USG
  • • Doppler: Evreye göre (yukarıdaki tabloya bak)
  • • NST/BPP: Haftada 1-2 (28. haftadan sonra)
  • • Amniyotik sıvı: Her vizitte (oligohidramniyoz takibi)

Kortikosteroid

  • • 24-34 hafta arasında doğum beklenen tüm FGR'lere
  • • Betametazon 12 mg IM x 2 doz (24 saat ara)
  • • veya Deksametazon 6 mg IM x 4 doz (12 saat ara)
  • • FGR'de kortikosteroid sonrası geçici Doppler değişiklikleri olabilir

MgSO4 Nöroprofilaksisi

  • • <32 hafta doğum beklenen tüm gebelere
  • • Serebral palsi riskini azaltır
  • • 4g yükleme + 1g/saat idame (en az 4 saat)

Doğum Şekli

  • • FGR tek başına sezaryen endikasyonu değildir
  • • AEDV/REDV, anormal DV veya CTG → Sezaryen tercih edilir
  • • Normal Doppler + normal CTG → Vajinal doğum denenebilir
  • • İndüksiyon sırasında sürekli CTG takibi şart

Önleme

Yüksek Riskli Gebelerde

  • • Düşük doz aspirin: 150 mg/gün, 12-16. haftada başlat
  • • Preeklampsi önlemesiyle birlikte FGR riskini de azaltır
  • • Sigara bırakma danışmanlığı

Risk Faktörleri

  • • Önceki FGR'li gebelik
  • • Kronik hipertansiyon, pregestasyonel DM
  • • Antifosfolipid sendromu
  • • Renal hastalık

Kaynaklar: ACOG Practice Bulletin No. 227 (2021), SMFM Consult Series #52 (2020), UpToDate "Fetal growth restriction: Evaluation and management", Delphi Consensus 2016, ISUOG Practice Guidelines 2020