Erken Doğum Tehdidi
Preterm eylem: tanı, önleme ve yönetim
Tanım
Preterm doğum, gebeliğin 20. haftasından sonra ve 37. haftadan önce gerçekleşen doğumdur. Neonatal morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerinden biridir.
Sıklık: Tüm doğumların yaklaşık %10'u pretermdir. Neonatal ölümlerin %75'inden sorumludur.
Risk Faktörleri
Obstetrik Öykü
- • Önceki preterm doğum (en güçlü faktör)
- • Önceki 2. trimester düşük
- • Kısa gebelik arası (<18 ay)
- • Servikal yetmezlik öyküsü
- • Uterus anomalileri
Mevcut Gebelik
- • Çoğul gebelik
- • Polihidramniyoz
- • Kısa serviks (<25 mm)
- • Vajinal kanama
- • Plasenta previa
- • PPROM
Maternal Faktörler
- • Genital enfeksiyonlar (BV, koriyoamniyonit)
- • Üriner sistem enfeksiyonları
- • Periodontal hastalık
- • Kronik hipertansiyon
- • Diabetes mellitus
- • Otoimmün hastalıklar
Yaşam Tarzı
- • Sigara kullanımı
- • Alkol ve madde kullanımı
- • Düşük sosyoekonomik düzey
- • Düşük ve yüksek BMI
- • Stres ve ağır fiziksel iş
Tanı Kriterleri
Preterm Eylem Tanısı
20-36+6 hafta arasında aşağıdakilerin birlikte bulunması:
- 1. Düzenli uterus kasılmaları: 20 dakikada ≥4 veya 60 dakikada ≥8 kasılma
- 2. Servikal değişiklik: Dilatasyon ≥2 cm ve/veya effacement ≥80%
Fetal Fibronektin (fFN)
- • Negatif fFN: 7-14 gün içinde doğum riski düşük
- • Negatif prediktif değeri: >99%
- • 22-34+6 hafta arasında değerli
- • Membran rüptürü, kanama, 24 saat içinde vajinal muayene/cinsel ilişki → güvenilmez
Transvajinal USG - Serviks Uzunluğu
- • <25 mm: Preterm doğum riski artmış
- • >30 mm: 7 gün içinde doğum riski düşük
- • fFN ile birlikte kullanılması risk değerlendirmesini güçlendirir
Önleme Stratejileri
Progesteron
Kısa Serviks (Singleton)
Servikal uzunluk <25 mm olan tekil gebeliklerde vajinal progesteron (200 mg/gün veya 90 mg jel) 16-24 hafta ile 36 hafta arasında
Önceki Preterm Doğum (Singleton)
Önceki spontan preterm doğum öyküsü olan tekil gebeliklerde vajinal progesteron önerilir. Not: 17-OHPC (Makena) PROLONG çalışması sonrası 2023'te FDA tarafından geri çekilmiştir ve artık önerilmemektedir.
Servikal Serklaj
- Öykü bazlı serklaj: Önceki servikal yetmezlik veya >1 2. trimester kayıp öyküsü
- USG bazlı serklaj: Önceki preterm doğum + serviks <25 mm (16-24 hafta)
- Fizik muayene bazlı (rescue): İlerlemiş dilatasyon (<4 cm) saptandığında
Akut Yönetim
Tokolitik Tedavi
Amaç: Doğumu 48 saat geciktirerek kortikosteroid etkisinin başlamasını sağlamak
Birinci Seçenekler
- • Nifedipin: 20mg PO yükleme, 10-20mg her 4-6 saatte (oral)
- • İndometazin: 50-100mg yükleme, 25mg her 6 saatte (≤32 hafta, 48-72 saat)
Alternatifler
- • Atosiban (oksitosin antagonisti)
- • Beta-agonistler (terbutalin) - yan etki riski yüksek
Kontrendikasyonlar: Koriyoamniyonit, ciddi preeklampsi, abruptio plasenta, fetal distres, ileri dilatasyon (>4 cm)
Antenatal Kortikosteroid
23+0 - 33+6 hafta arasında 7 gün içinde doğum riski olan tüm gebelere uygulanmalıdır.
Rejimler
- • Betametazon: 12 mg IM x 2 doz (24 saat arayla)
- • Deksametazon: 6 mg IM x 4 doz (12 saat arayla)
Faydaları
- • RDS riskini %50 azaltır
- • İntraventriküler kanama riskini azaltır
- • Nekrotizan enterokolit riskini azaltır
- • Neonatal mortaliteyi azaltır
34+0 - 36+6 hafta: Daha önce steroid almamış ve 7 gün içinde doğum beklenen gebelerde tek kür düşünülebilir (geç preterm steroid)
Magnezyum Sülfat (Nöroproteksiyon)
<32 hafta doğum beklenen gebelerde serebral palsi riskini azaltmak için uygulanır.
- • Doz: 4-6g IV yükleme (20-30 dk), 1-2g/saat idame
- • Doğuma kadar veya 24 saat boyunca (hangisi önce gelirse)
- • Serebral palsi riskini %30-40 azaltır
GBS Profilaksisi
GBS durumu bilinmiyorsa veya pozitifse, membranlar rüptüre olduğunda veya aktif doğum eyleminde intrapartum antibiyotik profilaksisi başlanmalıdır. Penisilin G tercih edilir.
Doğum Zamanlaması
- ⏰ <23 hafta: Resüsitasyon kararı aile ile birlikte değerlendirilmeli
- 🏥 23-33 hafta: Mümkünse 3. basamak merkeze transfer
- 👶 34+ hafta: Tokolitik tedavi genellikle önerilmez
Kaynaklar: ACOG Practice Bulletin No. 171, UpToDate "Preterm labor: Clinical findings, diagnostic evaluation, and initial treatment"