Öykü, ultrason ve fizik muayene temelli tanı yolları; servikal uzunluk ölçümünün eşikleri ve tuzakları; vajinal progesteron ile serklaj arasındaki seçimin kanıt temeli.
⚕️ Hedef kitle: Bu klinik derleme hekim ve sağlık profesyonellerine yöneliktir; güncel literatür ve kılavuzların eğitim amaçlı özetidir. Klinik kararlar hastaya özgü değerlendirme ve yürürlükteki kurumsal protokollerle verilmelidir.
Servikal yetmezlik, ikinci trimesterde fetüsün atılmasıyla (düşük veya preterm doğum) sonuçlanan ağrısız servikal dilatasyon olarak tanımlanır. ACOG'un tanımı şudur: "uterin serviksin, klinik kontraksiyon ve/veya doğum eylemi yokluğunda gebeliği ikinci trimesterde tutamaması (ACOG PB 142, 2014)" (ACOG Practice Bulletin 142, 2014; 2019'da teyit edildi). Tanı ilk kez görüldüğü gebelikte kuşkulanılabilse de, klasik tanımla ardışık gebeliklerde yinelendiğinde doğrulanmış sayılır.
Kavramın kendisi tartışmalıdır ve bu tartışma klinik kararları doğrudan etkiler. Yapısal servikal zayıflık — geçirilmiş servikal travma, nadiren konjenital anormallik — gerçek bir mekanik yetmezlik tablosu üretir ve mekanik destek (serklaj) buna mantıklı bir yanıttır. Buna karşılık desidual inflamasyon/enfeksiyon, desidua-plasenta arayüzünde kanama veya uterin aşırı gerilme, biyokimyasal bir zincir üzerinden erken servikal kısalmaya yol açar; bu yolak tipik olarak yinelemeyen, tek bir ikinci trimester kaybı üretir ve mekanik destekten beklenen yarar aynı değildir (UpToDate, servikal yetmezlik, Ekim 2025).
Pratik sonuç: transvajinal ultrasonda saptanan kısa serviks tek başına servikal yetmezlik tanısı koydurmaz — kısa servikse sahip gebelerin çoğu, hiçbir girişim yapılmasa bile term doğurur. Tanı genellikle tekil gebeliklerle sınırlıdır, çünkü çoğul gebelikte ikinci trimester kaybının/aşırı preterm doğumun patogenezi serviksin anatomik zayıflığıyla ilişkili değildir (UpToDate, servikal yetmezlik, Ekim 2025).
Servikal travma muhtemelen en sık risk faktörüdür: doğum eylemi veya doğumun kendisi (spontan, forseps/vakum yardımlı, sezaryen), jinekolojik işlem öncesi mekanik servikal dilatasyon ve servikal intraepitelyal neoplazi tedavisi. Konjenital servikal anormallik nadirdir; yapısal uterin anomaliler, kollajeni etkileyen genetik bozukluklar (ör. Ehlers-Danlos sendromu) ve intrauterin dietilstilbestrol maruziyeti bu başlık altındadır (UpToDate, servikal yetmezlik, Ekim 2025). Geçmiş gebelikte kısa servikal uzunluk öyküsü sık karşılaşılan bir anamnez ögesidir ancak tek başına zayıf bir öngörücüdür (UpToDate, servikal yetmezlik, Ekim 2025).
Klasik obstetrik öykü üç ögeyi birlikte taşır: yineleyen ikinci trimester gebelik kaybı veya aşırı preterm canlı doğum (çoğu kez 24 hafta öncesi) · semptomun olmaması ya da çok hafif olması · fizik muayenede saptanan dilatasyon ve silinmenin, mevcut uterin aktivite düzeyiyle açıklanamaması. Bulgunun fark edilmesinden doğuma kadar geçen sürenin çok kısa olması ve ardışık gebeliklerde kaybın giderek daha erken haftalara kayması da tipiktir (UpToDate, servikal yetmezlik, Ekim 2025).
Servikal yetmezlik tanısı tek bir testle konmaz; üç farklı tanı yolu vardır ve her biri farklı bir serklaj endikasyonuna karşılık gelir. Tanı yolunu doğru seçmek, girişimin kanıt düzeyini de belirler.
| Tanı yolu | Ölçüt | Karşılık gelen serklaj |
|---|---|---|
| Öykü temelli | Klasik öyküyle ≥2 ardışık ikinci trimester kaybı veya aşırı preterm doğum (<28 hafta), semptom yok ya da çok hafif. Bazı yazarlar tek bir kayıptan sonra da — özellikle yapısal zayıflık risk faktörü varsa — tanı konabileceğini öne sürer | Öykü-endikasyonlu (12-14 hafta) |
| USG temelli | Spontan preterm doğum öyküsü (özellikle ikinci trimester kaybı veya <28 hafta) + bu gebelikte 24 hafta öncesi TV USG servikal uzunluk ≤25 mm; diğer tanılar dışlanmış | USG-endikasyonlu |
| Fizik muayene temelli | 14-27 haftada muayenede dilate (≥1 cm) ve silinmiş serviks; kontraksiyon yok ya da dilatasyonu açıklamaya yetmeyecek kadar hafif/düzensiz. Membranlar prolabe veya rüptüre olabilir | Fizik muayene-endikasyonlu (eskiden "kurtarma/acil serklaj") |
Muayene kısa serviksi göremez: İkinci trimesterde transvajinal ultrasonda 10-25 mm ölçülen servikslerin çoğu fizik muayenede uzun ve kapalı hissedilir; silinme ve dilatasyon genellikle transvajinal servikal uzunluk ≤10 mm olana kadar saptanmaz. Bir çalışmada servikal uzunluğu <11 mm olan hastaların üçte birinden azında muayenede ≥1 cm dilatasyon vardı (UpToDate, kısa serviks, Haziran 2026). Bu nedenle tarama vizitleri arasında semptom gelişen riskli gebede normal muayene bulgusu tanıyı dışlamaz — gecikmeden ultrason yapılmalıdır (UpToDate, servikal yetmezlik, Ekim 2025).
Tanı koymadan önce dışlanacaklar: doğum eylemi (tokodinamometri ile — süreyle artan düzenlilik, sıklık ve şiddet), plasenta dekolmanı veya previaya bağlı kanama (öykü, muayene ve ultrason ile) ve enfeksiyon. Bu tabloların her biri, yapısal servikal zayıflıktan bağımsız olarak biyokimyasal aracılı servikal olgunlaşma üzerinden aynı klinik tabloyu üretebilir (UpToDate, servikal yetmezlik, Ekim 2025).
Amniyosentez kimlerde? UpToDate yazarları subklinik enfeksiyonu araştırmak için amniyosentezi serviks ≥2 cm dilate olduğunda rutin uygular — bu hastalarda intraamniyotik enfeksiyon insidansı yaklaşık %20-50'dir. Olgu bazında ise amniyon sıvısında debris ("sludge" veya biyofilm) gibi inflamasyonla uyumlu ultrason bulgusu varsa ya da membranlar eksternal osta görünür hâldeyse ancak dilatasyon <2 cm ise değerlendirilir (bu durumda insidans muhtemelen %5-10'u geçmez). Enfeksiyon kanıtı bulunursa serklaj yapılmaz; antibiyotikle bekletici yönetim kanıtlanmamıştır ve önerilmez (UpToDate, servikal yetmezlik, Ekim 2025).
Servikal kısalma internal ostan başlayıp kaudale ilerlediğinden, kısa serviks ultrasonda fizik muayeneden önce saptanır. Ölçüm 14. hafta dolayında güvenilir biçimde yapılabilir hâle gelir ve serviksin alt uterin segmentten ayırt edilebildiği 16-18. haftalarda tutarlı biçimde mümkündür. Servikal uzunluk 14-28. haftalar arasında stabildir; medyan değer 22 hafta öncesinde 40 mm, 22-32 hafta arasında 35 mm, 32 haftadan sonra 30 mm'dir ve nullipar tekil gebelerin yaklaşık %90'ında 16-22 haftalar arasında >30 mm bulunur (UpToDate, kısa serviks, Haziran 2026).
Teknik — sırayla: hasta mesanesini boşaltır · prob ön forniksten nazikçe ilerletilir, ön servikal dudağa aşırı bası yapılmaz · serviks görüntüsü ekranın en az yarısını dolduracak biçimde büyütülür · internal os, eksternal ostaki ekodens üçgen ve endoservikal kanal aynı sagital kesitte görülür · ölçüm kapalı bölümün internal os ile eksternal os arasındaki uzunluğudur (internal os açıksa huninin ucundan eksternal osa) · birbirinden %10'dan az farklı üç ölçüm alınır ve en kısası "shortest best" olarak kaydedilir. Uterin aksa doğru 15 saniye uygulanan fundal bası "dinamik" serviksi açığa çıkarabilir; toplam inceleme için en az beş dakika ayrılmalıdır. Doğru teknikle gözlemci içi ve gözlemciler arası değişkenlik %10'un altındadır (UpToDate, kısa serviks, Haziran 2026).
Ölçüm tuzakları — hepsi serviksi olduğundan UZUN gösterir: (1) Aşırı prob basısı en sık hatadır; ön servikal dudak ve alt uterin segment sıkışır. Kaçınmak için: iyi görüntü elde edildikten sonra prob görüntü bulanıklaşana dek geri çekilir, ardından görüntü netleşecek kadar ilerletilir. Ön ve arka servikal dudak yaklaşık eşit kalınlıkta olmalıdır; serviks önde ince arkada kalınsa bası fazladır. (2) Aceleci ölçüm — geçici bası etkisinin geçmesi için ~5 dakika beklenmelidir. (3) Alt uterin segment kontraksiyonu en sık yanıltıcı bulgudur ve mesane boşaltıldıktan hemen sonraki taramaların %16-43'ünde görülür; 20 dakika beklemeye rağmen sürerse ölçüm raporlanmaz, hasta başka gün yeniden çağrılır. (4) Gelişmemiş alt uterin segment (serviks >50 mm görünüyorsa kuşkulanın) ve (5) geçirilmiş servikal cerrahi işaretleri bozar. Kavisli servikste kanalı çizerek ölçmeyin — iki düz çizginin toplamı kullanılır; kavisli serviks zaten genellikle uzun serviks demektir (UpToDate, kısa serviks, Haziran 2026).
Huni (funneling), membranların servikal kanala protrüzyonudur ve serviksin silinmesiyle T-Y-V-U dizisini izler ("U" neredeyse tam silinme, en yüksek risk). Ancak kapalı kanal uzunluğu hesaba katıldığında huni bağımsız bir öngörücü değildir; normal rezidüel uzunlukla birlikte görülen huni genellikle alt uterin segment kontraksiyonuna bağlıdır ve klinik önemi yok denecek kadar azdır (UpToDate, kısa serviks, Haziran 2026). Membranların desiduadan ayrılması ve internal osa yakın debris/sludge ise subklinik enfeksiyonu ve artmış spontan preterm doğum riskini düşündürür (UpToDate, kısa serviks, Haziran 2026).
24 hafta öncesinde kısa serviks tanısı — hastanın obstetrik öyküsünden bağımsız olarak — transvajinal servikal uzunluk ≤25 mm (bu haftalarda 2-3. persentil) ile konur. Bu eşik, girişim çalışmalarının (vajinal progesteron, serklaj) tedaviye başlama eşiği olduğu için seçilmiştir; bu eşikte başlanan tedaviler preterm doğumda %30-40 azalma bildirir (UpToDate, kısa serviks, Haziran 2026). Dünya genelinde tetikleyici eşik değişir: bazı kılavuzlar <15 mm (0,5. persentil), bazıları <20 mm (1. persentil) kullanır (ACOG PB 234, 2021).
Eşiğin performansı abartılmamalıdır. Doğum eylemi öncesi servikal uzunluk ≤25 mm'nin preterm doğum için bildirilen duyarlılığı literatürde %6 ile %76 arasında değişir; makul bir tahmin %33'tür (UpToDate, kısa serviks, Haziran 2026). Altında hastanın her zaman erken doğurduğu bir eşik yoktur: 14-28 haftalarda ölçülebilir servikal uzunluğu olmayan gebelerin %25'i ≥32 haftada, 24 haftada servikal uzunluğu ≤13 mm olanların %50'si ≥35 haftada doğurmuştur (UpToDate, kısa serviks, Haziran 2026).
| Kurum | Önceki spontan preterm doğum VAR | Önceki spontan preterm doğum YOK |
|---|---|---|
| ACOG (Practice Bulletin 234, 2021; 2025'te teyit edildi) | Seri TV USG ile servikal uzunluk taraması endikedir | 18+0 – 22+6 haftadaki fetal anatomi taramasında serviks transabdominal veya transvajinal görüntülenir |
| SMFM (2016 tarama bildirimi; Consult Series #70, 2024) | 16-24 haftalar arasında rutin TV USG tarama önerilir | 18-22 haftalık anatomi taramasında serviks değerlendirilir; TV USG tercih edilir ve tanı/yönetim için gereklidir |
| ISUOG (2022) | — | Tüm tekil gebelerde 18-24 haftada, anomali taramasının parçası olarak TV USG |
| FIGO (2015) | — | Tüm tekil gebelerde 19+0 – 23+6 haftada TV USG |
| UpToDate yazarı | 14-16 haftada başlayıp seri ölçüm (önceki doğum ne kadar erkense tarama o kadar erken başlar) | Yaklaşık 20. haftada (18-24) tek TV USG ölçümü |
SMFM ayrıca serklajı olan, PPROM gelişmiş veya plasenta previalı gebelerde rutin servikal uzunluk taraması yapılmamasını önerir (SMFM Consult Series 70, 2024). Tarama 24. haftada sonlandırılır, çünkü girişim çalışmalarının tümü tedaviye 24 hafta dolmadan başlamıştır; 30 haftadan sonra serviks term doğuracak gebelerde de fizyolojik olarak kısaldığından ölçüm öngörü değerini yitirir (UpToDate, kısa serviks, Haziran 2026).
Evrensel taramanın kendisi de tartışmalıdır: 2019 tarihli randomize çalışma meta-analizi, dahil edilen çalışmaların kısıtlılıkları nedeniyle rutin tarama lehine ya da aleyhine yeterli kanıt bulamamıştır; buna karşılık ağırlıklı olarak randomize olmayan çalışmalardan oluşan 2024 meta-analizi evrensel TV USG'yi spontan preterm doğum <32 haftada anlamlı azalmayla ilişkilendirmiştir (OR 0,84; %95 GA 0,76-0,94) (UpToDate, kısa serviks, Haziran 2026).
Bu, kısa serviks yönetiminin merkezindeki sorudur ve yanıt obstetrik öyküye ve servikal uzunluğun derecesine göre değişir.
Bu grupta birinci basamak vajinal progesterondur (her akşam 200 mg) — ACOG rehberliğiyle uyumlu (ACOG PB 234, 2021). Güncellenmiş bireysel katılımcı verili meta-analizde (dört yüksek kaliteli randomize çalışma, 966 katılımcı; çoğunluğunun önceki spontan preterm doğumu yok) vajinal progesteron plaseboya kıyasla spontan preterm doğumu <34 haftada %15'e karşı %20 (RR 0,72; %95 GA 0,55-0,95), tüm preterm doğumu <34 haftada %17'ye karşı %26 (RR 0,65; %95 GA 0,51-0,83), kompozit neonatal morbidite ve mortaliteyi %8'e karşı %14 (RR 0,58; %95 GA 0,37-0,90), respiratuvar distres sendromunu %4'e karşı %10 (RR 0,45; %95 GA 0,26-0,80) ve yenidoğan yoğun bakım yatışını %17'ye karşı %24 (RR 0,69; %95 GA 0,53-0,88) oranına düşürdü (Romero 2025, AJOG).
Serklaj bu grupta ancak serviks çok kısaldığında gündeme gelir. Altı randomize çalışmadan 507 asemptomatik tekil gebeliği (servikal uzunluk ≤25,9 mm) birleştiren bireysel hasta verili meta-analizde serklaj, 37 hafta öncesi doğumu genel grupta anlamlı azaltmadı: %33,5'e karşı %39,8; RR 0,88 (%95 GA 0,59-1,31). Planlanmış alt grup analizinde ise servikal uzunluğu ≤20,9 mm olanlarda hem 37 hafta öncesi doğum anlamlı azaldı (%30,9'a karşı %41,5; RR 0,75; %95 GA 0,56-0,99) hem de randomizasyondan doğuma süre anlamlı uzadı (p=0,049) (Berghella 2025, AJOG MFM; PMID 40829743). UpToDate ayrıca <16 mm alt grubunda da yarar sinyali bildirir (%32,5'e karşı %44,4; RR 0,73; %95 GA 0,54-0,99). Buna dayanarak UpToDate yaklaşımı şudur:
| TV USG servikal uzunluk | Yaklaşım |
|---|---|
| 11 – <26 mm | Vajinal progesteron 200 mg/gün + 23+6 haftaya kadar 1-2 haftada bir ölçüm tekrarı (ilerleyici kısalma aranır) |
| 11 – <21 mm | Yukarıdakilere ek olarak serklaj sunulabilir |
| 11 – 15 mm | Spekulum ve dijital muayene yapılır; bu hastaların yaklaşık %15'inde ≥1 cm dilatasyon gibi bulgular vardır → fizik muayene-endikasyonlu serklaj sunulabilir |
| <11 mm | 24 hafta öncesinde USG-endikasyonlu serklaj önerilir (ACOG, ISUOG ve SMFM ile uyumlu) |
2025 verisi: kategorik dışlama sorgulanıyor — ama "artık öneriliyor" demek erken. Öyküsüz gebede serklaj uzun süre büyük ölçüde gündem dışıydı. 2025'te yayımlanan iki çalışma bu kategorik dışlamayı sorgulattı: yukarıdaki bireysel hasta verili meta-analizde ≤20,9 mm alt grubunda anlamlı azalma ve uzamış latans görüldü (Berghella 2025, AJOG MFM; PMID 40829743); serklaj + vajinal progesteronu yalnız progesteronla karşılaştıran randomize çalışmada ise birincil sonlanım (<35 hafta doğum) karşılanmadı, buna karşılık latans ve doğum haftası anlamlı uzadı ve bu etki hem ≤15 mm hem 16-25 mm alt gruplarında korundu (Boelig 2025, AJOG MFM; PMID 39880123).
İki çalışmanın da kendi kısıtları sonucu temkinli kılıyor: meta-analizin birincil sonlanımı negatiftir (RR 0,88; güven aralığı 1'i kapsıyor) ve yarar yalnız bir alt grupta, 507 hastalık bir havuzda görülmüştür — alt grup bulgusu hipotez üretir, kanıtlamaz. Randomize çalışma ise planlanan 206 hastanın yalnız 93'üne ulaşıp yavaş kayıt nedeniyle erken sonlandırılmıştır; yazarlar bulgunun daha büyük bir çalışma ya da meta-analizle doğrulanması gerektiğini kendileri yazar. Dolayısıyla doğru çerçeve şudur: öyküsüz gebede kısa serviks için serklaj artık kategorik olarak dışlanmıyor, seçili olguda (özellikle ≤20 mm) bireyselleştirilmiş bir seçenek olarak tartışılıyor — rutin öneri hâline gelmiş değildir. Kurumsal eşikler (ACOG, ISUOG, SMFM) bu yazı hazırlanırken değişmemiştir.
Bu grupta kısa serviks saptanması USG temelli servikal yetmezlik tanısı anlamına gelir ve tercih edilen tedavi serklajdır (vajinal progesteronla birlikte). Randomize çalışma meta-analizinde USG-endikasyonlu serklaj, serklaj yapılmamasına kıyasla <24, <28, <32, <35 ve <37 haftalarda preterm doğumu azalttı (örn. <35 hafta için RR 0,70; %95 GA 0,55-0,89) (Berghella 2011, Obstet Gynecol).
Öykü-endikasyonlu serklaj yerine tarama: Önceki preterm doğumu olan gebede servikal uzunluk taraması yapıp kısalanlara serklaj koymak ile herkese öykü-endikasyonlu serklaj koymayı karşılaştıran randomize çalışma meta-analizinde iki grup benzerdi: <37 hafta preterm doğum %31'e karşı %32 (RR 0,97; %95 GA 0,73-1,29), <34 hafta %17'ye karşı %23 (RR 0,76; %95 GA 0,48-1,20), perinatal mortalite %5'e karşı %3 (RR 1,77; %95 GA 0,58-5,35). Kritik fark uygulamadadır: tarama kolunda hastaların yalnız %42'si kısa serviks geliştirip serklaj alırken öykü kolunda %100'ü ameliyat oldu. Yani tarama, gereksiz cerrahiyi yaklaşık %60 oranında önler (Berghella ve Mackeen 2011, Obstet Gynecol).
Önceki spontan preterm doğumu olup serviksi kısalmayan gebede vajinal progesteron kullanımı gerçek bir ayrışma noktasıdır: UpToDate yazarı 16. haftada 200 mg/gün başlatır; ACOG yineleyen preterm doğum riskini azaltmak amacıyla vajinal progesteron kullanılmamasını önerir (Practice Advisory, 2023); SMFM ise ortak karar sürecini önerir. Kanıt zemini bu ayrışmayı açıklar: 2022 meta-analizinde (10 çalışma, 2958 katılımcı) vajinal progesteron preterm doğumu <37 haftada %32,0'ye karşı %37,8 (RR 0,64; %95 GA 0,50-0,81) azalttı, ancak düşük yanlılık riskli çalışmalarla sınırlandırıldığında ve küçük çalışma etkisi için düzeltme yapıldığında bu azalmaların hiçbiri anlamlı kalmadı (Conde-Agudelo ve Romero 2022, AJOG).
Kombinasyon tedavisi. Yüksek riskli gebelerde (servikal uzunluk <25 mm veya önceki preterm doğum) yapılan karşılaştırmalı çalışmaların meta-analizinde vajinal progesteron + serklaj kombinasyonu, yalnız serklaja kıyasla <37 hafta preterm doğumu %11'e karşı %24 (RR 0,45; %95 GA 0,29-0,71), yalnız progesterona kıyasla %36'ya karşı %42 (RR 0,75; %95 GA 0,58-0,96) oranına düşürdü; yalnız serklaja kıyasla <34, <32 ve <28 hafta doğumlarda ve neonatal mortalitede de azalma bildirildi (Aubin 2023, AJOG MFM). Yorumu kısıtlayan noktalar: çalışmaların bir bölümü düşük kaliteli ve belirgin yanlılık riski taşıyor, hasta popülasyonunun risk özellikleri karışık. Önceki preterm doğumu olmayan ve servikal uzunluğu ≤25 mm olan gebelerde serklaj + progesteronu yalnız progesteronla karşılaştıran randomize çalışma yavaş kayıt nedeniyle erken sonlandırıldı (planlanan 206 hastanın 93'ü): <35 hafta preterm doğum kombine kolda daha azdı ama fark anlamlı değildi (%16,3'e karşı %23,4; RR 0,70; %95 GA 0,30-1,63); buna karşılık randomizasyondan doğuma süre 13 gün (%95 GA 5-20; p=0,01) ve doğum haftası 1,0 hafta (%95 GA 0,2-1,7; p=0,035) uzadı — bu etki hem ≤15 mm hem 16-25 mm alt gruplarında korundu (Boelig 2025, AJOG MFM; PMID 39880123).
17-OHPC'nin yeri kalmadı: Hidroksiprogesteron kaproat (Makena), etkinlik gösterilemediği için piyasadan çekilmiştir. Hem ACOG hem SMFM, kompaunt formülasyonlar dahil olmak üzere bu endikasyonda 17-OHPC reçete edilmemesini önerir (ACOG Practice Advisory, 2023). Preterm doğum önleminde güncel olarak yalnız vajinal progesteron kullanılmaktadır.
| Tip | Endikasyon | Zamanlama | UpToDate öneri gücü |
|---|---|---|---|
| Öykü-endikasyonlu | Öykü temelli servikal yetmezlik tanısı | 12-14 hafta | Grade 1B (USG izlemine tercih edilir) |
| USG-endikasyonlu | Önceki spontan preterm doğum + bu gebelikte servikal uzunluk ≤25 mm (<24 hafta) | Kısalma saptandığında | Grade 2B |
| Fizik muayene-endikasyonlu | 24 hafta öncesinde muayenede ≥1 cm dilatasyon (enfeksiyon dışlandıktan sonra) | Tanı anında | Grade 2C (bekletici yönetime tercih edilir) |
Zamanlama sınırları. Serklajların çoğu 12-24 haftalar arasına yerleştirilir. 12 hafta öncesinde yapılmaz: anöploidi tarama sonuçları henüz çıkmamış olabilir ve ilk trimester sonuna beklemek anöploidiye bağlı düşüklerin çoğunun gerçekleşmesine ve majör anomalilerin sonografik olarak taranmasına izin verir. 24-28 haftalar tartışmalıdır: dört randomize çalışmanın bireysel hasta verili meta-analizinde 24+0 – 26+6 haftadaki 131 tekil gebelikte serklaj, <37, <34, <32 ya da <28 hafta preterm doğumu anlamlı azaltmadı ve hiçbir neonatal sonlanımı iyileştirmedi (güven aralıkları geniş olduğu için orta düzeyde yarar ya da zarar kesin dışlanamaz). ACOG, serklajın fetal viabilite sonrası güvenlik ve etkinliğinin yeterince değerlendirilmediğini belirterek kullanımını ikinci trimesterde, viabilite öncesiyle sınırlar. 28 haftadan sonra serklaj konmaz (UpToDate, transvajinal serklaj, Nisan 2025).
Mutlak kontrendikasyonlar — işlemin preterm doğum riskini azaltmasının ya da fetal sonucu iyileştirmesinin beklenmediği tablolar: yaşamla bağdaşmayan fetal anomali · intraamniyotik enfeksiyon/klinik koryoamniyonit · aktif preterm eylem · PPROM · fetal ölüm · aktif kanayan dekolman. Göreli kontrendikasyon olarak ileri dilatasyon ve prolabe membranlar sayılır: serklajın denenmeyeceği bir dilatasyon eşiği yoktur, ancak dilatasyon 4 cm'yi aştığında prognoz kötüleşir ve membranlar eksternal ostan prolabe olduğunda hastaların %65'e kadarında iyatrojenik membran rüptürü gelişir (UpToDate, transvajinal serklaj, Nisan 2025).
Perioperatif ilaç kullanımı endikasyona göre değişir. Öykü-endikasyonlu serklajda profilaktik antibiyotik ve tokolitik verilmez (enfeksiyon riski minimal, uterin irritabilite yok). USG-endikasyonlu serklajda UpToDate yazarları preoperatif profilaksi uygulamaz ancak işlem sonrası kontraksiyonu olanlara 48 saate kadar indometazin verir. Fizik muayene-endikasyonlu serklajda ise latansı uzatmak amacıyla antibiyotik ve indometazin rutin uygulanır (Grade 2C): randomize çalışmada sınanmış tek rejim sefazolin 1 g (≥100 kg için 2 g) IV preoperatif ve postoperatif 8. ve 16. saatlerde + indometazin 50 mg oral aynı zamanlarda; bu rejim 53 hastalık randomize çalışmada latansı 28 günden uzun tutan hasta oranını %92'ye karşı %63 yükseltmiştir. Yine de 2025 meta-analizi, perioperatif indometazin veya antibiyotik kullanımını <28 hafta preterm doğumda ya da perinatal mortalitede azalmayla ilişkili bulmamıştır (Delatorre 2025, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol).
İki yaygın transvajinal teknik vardır. McDonald serklajı, diseksiyon içermeyen bir kese-ağzı sütürüdür: servikse mümkün olduğunca yükseğe (internal osa yakın), mesane, rektum ve saat 3-9 yönündeki uterin damarlardan kaçınılarak dört-altı derin ısırık atılır; her ısırık servikal stromanın en az yarısına uzanmalı ama endoservikal kanala girmemelidir. Shirodkar serklajı ise mesanenin önden, rektumun arkadan diseke edilmesini gerektirir; böylece sütür internal osa daha yakın konabilir ve servikal stromadan geçmez. Teknik hedef her iki yöntemde de aynıdır: serviksi internal os düzeyinde güçlendirmek — uzatma ikincil bir kazançtır; internal osa ulaşılamıyorsa serklaj eksternal ostan en az 2 cm kranialde olmalıdır (UpToDate, transvajinal serklaj, Nisan 2025).
Hangisi üstün? Çoğunlukla retrospektif çalışmaların meta-analizinde Shirodkar tekniği <37 hafta preterm doğumda küçük bir azalmayla ilişkiliydi (RR 0,91; %95 GA 0,85-0,98), ancak ciddi yanlılık riskli çalışmalar çıkarıldığında bu bulgu anlamlılığını yitirdi; iki tekniği karşılaştıran tek randomize çalışma (kol başına 34 katılımcı) fark bulmadı. Seçim, cerrahi ilkeler ile uygulayıcının deneyimine bırakılmalıdır (UpToDate, transvajinal serklaj, Nisan 2025).
Sütür tipi — C-STICH: Monofilaman ile örgülü sütürü karşılaştıran çok merkezli randomize çalışmada (2002 gebe) gebelik kaybı sıklığı benzerdi (%8,0'e karşı %7,6; düzeltilmiş RR 1,05; %95 GA 0,79-1,40). Buna karşılık monofilaman sütür daha düşük klinik koryoamniyonit (%2,7'ye karşı %6; düzeltilmiş RR 0,45; %95 GA 0,29-0,71) ve daha düşük maternal sepsis (%3,9'a karşı %6,8; düzeltilmiş RR 0,58; %95 GA 0,40-0,82) oranlarıyla ilişkiliydi; preterm doğum oranlarında ise anlamlı fark yoktu (Hodgetts Morton 2022, Lancet).
Transabdominal serklaj, serviksi servikoistmik düzeyde destekler ve daha invazivdir; genellikle transvajinal işlem yapılamayan ya da en az bir önceki profilaktik transvajinal serklaja rağmen sağlıklı yenidoğan doğuramamış hastalara saklanır. Önceki başarısız vajinal serklajı olan 111 hastayı transabdominal, yüksek vajinal ve alçak vajinal serklaja randomize eden çalışmada transabdominal serklaj <32, <34 ve <37 hafta preterm doğum ile fetal kayıpta en düşük riski sağladı; yüksek vajinal serklaj ise alçak vajinal serklaja üstünlük göstermedi (UpToDate, transvajinal serklaj, Nisan 2025).
Prolabe membranlar varsa serklaj öncesi kaviteye geri itilmelidir: dik Trendelenburg → uterin relaksan (nitrogliserin) → mesanenin 250 mL'lik artışlarla doldurulması → halka forsepsi/askı sütürleriyle serviksi nazikçe çekip sallamak → düz yüzeyli bir araçla itmek. Bunlar yetersizse ultrason eşliğinde transabdominal amniyoredüksiyon (tipik olarak 150-250 mL) keseyi geri çekilmeye bırakır. Genellikle tek serklaj yeterlidir; rutin ikinci sütür sonucu iyileştirmemiştir ve erken (24 hafta öncesi) sütür migrasyonunda ikinci serklaj önerilmez (Grade 2C — UpToDate, transvajinal serklaj, Nisan 2025).
Komplikasyon sıklığı artan gebelik haftası ve servikal dilatasyonla yükselir; McDonald ile Shirodkar arasında fark göstermez. 4500'den fazla tekil gebeliği kapsayan meta-analizde perioperatif komplikasyonlar endikasyona göre belirgin biçimde ayrışır:
| Komplikasyon | Öykü-endikasyonlu | USG-endikasyonlu | Fizik muayene-endikasyonlu |
|---|---|---|---|
| PPROM | %0,0 (0,0-1,7) | %0,3 (0,0-0,8) | %2,5 (0,91-4,5) |
| Kanama | %0,9 (0,0-7,9) | %1,4 (0,0-4,1) | %2,3 (0,0-7,6) |
İntraamniyotik enfeksiyonun medyan sıklığı öykü-endikasyonlu serklajdan sonra %2, öykü-dışı endikasyonlardan sonra %25 bildirilmiştir. Sütür migrasyonu olguların %3-13'ünde görülür (çoğu kez geç gestasyonda, klinik önemi az); servikal distosi ve doğumda servikal travma %5'in altındadır (UpToDate, transvajinal serklaj, Nisan 2025).
Alma zamanı: Serklaj doğum eylemi beklentisiyle 36+0 – 37+0 haftalarda elektif olarak alınır. 36 hafta öncesi preterm eylemde, gebelik ≥34 hafta ise düzenli kontraksiyonların başlangıcında hemen; <34 haftada ise tokolize yanıtsızlık saptandığında alınır. Planlı alma sonrası hastaların yalnız yaklaşık %10'u 48 saat içinde spontan eyleme girer (UpToDate, transvajinal serklaj, Nisan 2025). McDonald serklajı rutin olarak alınır ve çoğu kez muayenehanede analjezisiz kesilebilir; Shirodkar serklajı düğüm gömülü ya da tape granülasyon dokusuyla infiltre olduğu için daha sık ameliyathaneye dönüş gerektirir ve sezaryen planlanıp gelecekte gebelik düşünülüyorsa yerinde bırakılabilir (UpToDate, transvajinal serklaj, Nisan 2025).
PPROM'da serklaj çıkarılmalı mı? Tartışma sürüyor. Altı çalışmalık meta-analizde (377 katılımcı) serklajın çıkarılması, yerinde bırakılmasına kıyasla 48 saatten uzun (OR 0,15; %95 GA 0,07-0,31) ve 7 günden uzun (OR 0,30; %95 GA 0,11-0,83) gebelik uzatma olasılığını düşürdü ve latansı kısalttı (ortalama fark −2,84 gün), ancak koryoamniyonit riskini de azalttı (OR 0,57; %95 GA 0,34-0,96). UpToDate yazarı serklajı koryoamniyonit, ≥32 hafta gebelik ya da vajinal kanama varlığında çıkarır; 32 hafta öncesinde, enfeksiyon/kanama/preterm eylem yoksa yerinde bırakır. SMFM ise PPROM'da hem çıkarmanın hem yerinde bırakmanın makul olduğunu, kararın riskler tartışılarak ortak verilmesi gerektiğini belirtir.
Genel etkinlik açısından, öykü ve/veya kısa serviks ve/veya fizik muayene temelinde gebelik kaybı riski yüksek tekil gebeliklerde serklaj, Cochrane derlemesinde <34 hafta preterm doğumu %18'e karşı %24 (RR 0,77; %95 GA 0,66-0,89; dokuz çalışma, 2415 gebelik; yüksek kaliteli kanıt) azalttı ve perinatal kaybı olasılıkla düşürdü (%7,5'e karşı %9,2; RR 0,82; %95 GA 0,65-1,04; orta kaliteli kanıt). Fizik muayene-endikasyonlu serklajda ise kanıt neredeyse tümüyle gözlemseldir: meta-analizde bekletici yönetime kıyasla genel sağkalım %73'e karşı %36 (RR 1,6; %95 GA 1,2-2,1) ve ortalama doğum haftası 25,4'ten 30,5 haftaya yükseldi; tek randomize çalışma yalnız 23 hasta içeriyordu (Althuisius 2003, AJOG).
Burada iki ayrı soru karıştırılmamalıdır. Yalnızca ikiz gebelik olduğu için rutin serklaj koymak kanıtla desteklenmez; UpToDate bundan kaçınılmasını önerir (Grade 2C) ve servikal yetmezlik tanısının zaten genellikle tekil gebeliklerle sınırlı olduğunu hatırlatır (UpToDate, servikal yetmezlik, Ekim 2025). Ancak kısa serviks ya da servikal dilatasyon gelişmiş ikiz gebelik farklı bir sorudur.
18 çalışma ve 1465 ikiz gebeliği kapsayan sistematik derleme ve meta-analizde, ultrasonda kısa serviksi veya muayenede dilatasyonu olan ikiz gebeliklerde serklaj, preterm doğumu <34 haftada RR 0,73 (%95 GA 0,59-0,91), <32 haftada RR 0,69 (0,57-0,84), <28 haftada RR 0,54 (0,43-0,67) oranında azalttı; doğum haftasını 2,32 hafta (%95 GA 0,99-3,66) uzattı; perinatal kaybı RR 0,38 (0,25-0,60) ve kompozit olumsuz sonlanımı RR 0,69 (0,53-0,90) düşürdü. Alt gruplarda yarar hem servikal uzunluğu <15 mm olanlarda (RR 0,74; 0,58-0,95) hem de servikal dilatasyonu olanlarda (RR 0,68; 0,57-0,80) korundu (D'Antonio 2023, PLoS Med).
Bu kanıt neden "farklı" sayılıyor: Yukarıdaki ilişkinin tamamı gözlemsel çalışmaların katkısından kaynaklanmaktadır ve GRADE değerlendirmesinde kanıt kalitesi düşüktür. Yazarlar bulguların yeterli güçte randomize çalışmalarla doğrulanması gerektiğini açıkça yazar. Acil (fizik muayene-endikasyonlu) serklaj tarafında ise 96 çalışma ve 3239 gebeyi kapsayan meta-analiz, sağkalımın tekil ve ikiz gebeliklerde benzer olduğunu (genel sağkalım %74) bildirerek acil serklajın her iki grupta da düşünülmesi gerektiği sonucuna varmıştır — ancak bekletici yönetime üstünlük ikizlerde tekil gebeliklerdekinden daha az belirgindi (Hulshoff 2023, AJOG MFM).
Servikal pesserin teorik dayanağı, servikal kanalın aksını değiştirip uterus içeriğinin ağırlığını serviksten uzaklaştırması ve internal osu tıkayarak asendan enfeksiyona bariyer oluşturmasıdır. Ancak randomize çalışma meta-analizleri, kısa servikse sahip asemptomatik yüksek riskli gebelerde pesserin spontan preterm doğumu anlamlı azalttığını ya da perinatal sonucu iyileştirdiğini gösterememiştir. İyi tasarlanmış TOPS çalışmasında (544 gebe, 16-23 haftada Arabin pesseri vs olağan bakım; servikal uzunluk <20 mm, her iki kolda progesteron) <37 hafta preterm doğum veya fetal ölüm oranı aynıydı (%45,5'e karşı %45,6; RR 1,00; %95 GA 0,83-1,20); dahası fetal ya da neonatal/infant ölüm pesser kolunda daha sık görüldü (%13,3'e karşı %6,8; RR 1,94; %95 GA 1,13-3,32) — fazlalığın pessere mi bir karıştırıcıya mı bağlı olduğu net değildir (Hoffman 2023, JAMA). Pesseri vajinal progesteronla karşılaştıran 635 hastalık randomize çalışmada da pesser kolunda olumsuz perinatal sonlanımda (%6'ya karşı %6) veya <34 hafta preterm doğumda (%9'a karşı %9) azalma yoktu (van Dijk 2024, BMJ).
Yatak istirahati de önerilmez: gebeliği uzatmaz, venöz tromboembolizm ve dekondisyonasyon riskini artırır ve preterm doğum riskini yükseltebilir — kısa servikal uzunluğu olan gebelerde aktivite kısıtlaması artmış preterm doğumla ilişkilendirilmiştir. Her üç tanı kategorisindeki hastaya da, sağlıklı gebelere verilenler dışında kısıtlama olmaksızın olağan günlük etkinliklerini sürdürmeleri önerilir.
Index gebeliğin sonucu, bir sonraki gebelikte izlenecek yolu belirler. Başarı ölçütü genellikle ≥34 haftada doğum olarak alınır.
| Index gebelikteki serklaj | Sonuç başarılı (≥34 hafta) | Sonuç başarısız (<34 hafta) |
|---|---|---|
| Öykü-endikasyonlu | Genellikle öykü-endikasyonlu serklaj yinelenir (endikasyon kanıt temelli değilse seri servikal uzunluk taraması da güvenli bir seçenek olarak sunulabilir) | İnterpregnansi transabdominal servikoistmik serklaj önerilir |
| USG-endikasyonlu | Seri TV USG servikal uzunluk taraması; kısalırsa yeniden USG-endikasyonlu serklaj. Bu hastaların yaklaşık %50'si sonraki gebelikte yeniden serklaj gerektirir | 12-14 haftada öykü-endikasyonlu serklaj (bu hastalar sonraki gebeliklerde daima kısa serviks geliştirir); o da başarısızsa transabdominal/laparoskopik serklaj |
| Fizik muayene-endikasyonlu | 12-16 haftadan başlayarak TV USG taraması; kısalırsa USG-endikasyonlu serklaj | Sonraki gebeliklerde öykü-endikasyonlu serklaj |
Önemli bir uyarı: USG-endikasyonlu serklaj sonrası iyi sonuç, servikal yetmezlik tanısını ne koyar ne dışlar. Erken servikal silinmesi olan gebeliklerin önemli bir bölümü, cerrahi girişim olmadan da hem index hem sonraki gebeliklerde iyi sonuçlanır (UpToDate, servikal yetmezlik, Ekim 2025). Bu özellikle serklajı 36-37. haftada alındıktan sonraki iki hafta içinde doğum eylemine girmeyen hastalar için geçerlidir.
Son güncelleme: . Kılavuz numaraları ve yayın yılları güncel kataloglarla doğrulanmıştır.